Form IPSI Data Wasit JuriPlease enable JavaScript in your browser to complete this form.Registrasi / Penataran *Registrasi untuk Penataran 5-10 Oktober 2022Hanya RegistrasiNama Lengkap *Pas Foto Min. 3X4 * Click or drag a file to this area to upload. Format JpgSertifikat * Click or drag a file to this area to upload. Format JpgLevel Sekarang *International IInternational IIInternational IIINational INational IINational IIIDaerahTanggal Sertifikat Terbaru *Riwayat Level International *International IIInternational IIIBelum InternationalUrain Riwayat Level International *Contoh Penulisan : International II Lulus tanggal/bulan/tahun, International III Lulus tanggal/bulan/tahun, atau tulis belum InternationalRiwayat Level National *National INational IINational IIIBelum NationalUrain Riwayat Level National *Contoh Penulisan : National I Lulus tanggal/bulan/tahun, National II Lulus tanggal/bulan/tahun, National III Lulus tanggal/bulan/tahun, atau tulis belum NationalNo. KTP *Jenis Kelamin *Laki-lakiPerempuanTempat Lahir *Tanggal Lahir *No. Telepon *Alamat *Address Line 1Address Line 2CityState / Province / RegionEmail *Provinsi Wasit Juri *Nanggroe Aceh Darussalam: Banda AcehSumatra Utara: MedanSumatra Selatan: PalembangSumatra Barat: PadangBengkulu: BengkuluRiau: PekanbaruKepulauan Riau: Tanjung PinangJambi: JambiLampung: Bandar LampungBangka Belitung: Pangkal PinangKalimantan Timur: SamarindaKalimantan Barat: PontianakKalimantan Tengah: PalangkarayaKalimantan Selatan: BanjarbaruKalimantan Utara: Tanjung SelorDKI Jakarta: JakartaBanten: SerangJawa Barat: BandungJawa Tengah: SemarangDI Yogyakarta: YogyakartaJawa Timur: SurabayaBali: DenpasarNusa Tenggara Barat: MataramNusa Tenggara Timur: KupangSulawesi Utara: ManadoSulawesi Barat: MamujuSulawesi Tengah: PaluGorontalo: GorontaloSulawesi Tenggara: KendariSulawesi Selatan: Makassar Pulau MalukuMaluku Utara: SofifiMaluku: AmbonPapua Barat: ManokwariPapua: JayapuraPapua Selatan: Kabupaten MeraukePapua Tengah: Kabupaten NabirePapua Pegunungan: Kabupaten JayawijayaPendidikan Terakhir *SDSLTPSLTA/SMKD3S1S2S3Lain-lainGolongan DarahAABBOPekerjaan *PNSTNI/POLRIKaryawan SwastaWiraswastaLain-lainNo. PassportMasa Berlaku PassportTempat Pembuatan PassportStatus Perkawinan *Belum MenikahSudah MenikahNama Perguruan *Persaudaraan Setia HatiPersaudaraan Setia Hati TerateKeluarga Silat Nasional (KELATNAS) Indonesia Perisai DiriPerguruan Silat Nasional Perisai PutihPerguruan Seni Bela Diri Indonesia Tapak Suci Putera MuhammadiyahPhashadja MataramPerguruan Pencak Silat Indonesia (PERPI) HarimurtiPersatuan Pencak Silat Indonesia (PPSI)Persatuan Pencak Silat Putra BetawiKeluarga Pencak Silat NusantaraPerguruan Pencak Silat Betako Merpati PutihPerguruan Pencak Silat Satria Muda Indonesia (SMI)Persinas ASADPerguruan Pencak Silat Tenaga Dasar (PSTD) IndonesiaTetada Kalimasada IndonesiaPagar NusaLain-lainAlamat Perguruan *Address Line 1Address Line 2CityState / Province / RegionPengalaman Bertugas *Delegasi TehnikAsisten Delegasi TehnikKetua PertandinganDewan Wasit JuriWasit JuriUraikan Pengalaman Bertugas (Nama Event dan Tahun) Pada Kolom Uraian Pengalaman BertugasUraian Pengalaman Bertugas *Contoh : 1. Delegasi Tehnik Event Seagames 2021Berat Badan (kg) *Tinggi Badan (cm) *Ukuran SepatuUkuran CelanaUkuran Baju / Kaos *SMLXLXXLXXXLSurat Mandat/Tugas dari PengProv untuk Penataran Click or drag a file to this area to upload. Format JpgComment or MessageJika anda dari perguruan yang tidak ada di list tuliskan di kolom ini untuk admin update.MessageSubmit
